양식 1		전·편입학 지원서

2024학년도 청심국제중학교 전·편입학 지원서

접수번호

※                                                            (※비워둘 것)

지원자

성 명

국문)

성별

남 ․ 여

영문)

주민등록번호

앞자리

주 소

우편번호

연락처

지원자(학생)

☏

보호자

☏

재학 학교

[학교주소]  우편번호

[학교명]

[         학년        반      번 재학]

지원 학년

중 2 □

중 3 □

지원 전형

일반전형 □

※중 2, 중3만

기회균등대상자 □

※중 2만

사진

(3cm x 4cm 최근 3개월 이내, 교복불가, 컬러사진)

본인은 2024학년도 5월 귀교 제    학년으로 전·편입학을 하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

2024년     5월       일

지원자:               (서명  또는  인)

보호자:               (서명  또는  인)

청심국제중학교장 귀하

※ 접수번호는 본교에서 기록합니다.

※ 영문 성명은 합격 시 교복 명찰에 사용되오니 주의해서 적으시기 바랍니다.

※ 반드시 연락 가능한 연락처를 적어주시기 바랍니다. 전편입학 전형 동안 연락이 되지 않아 생기는 불이익은 본인의 책임입니다. (보호자 연락처에는 상시 연락이 가능한 주 연락처를 기재해주세요!)

양식 2		자기소개서

청심국제중학교	2024학년도 자기주도 학습전형 자기소개서 (전‧편입학 전형)
			＊접수번호	※비워둘 것
			＊수험번호	※비워둘 것

지원자 기재 사항
성 명		성별	남ㆍ여	주민등록번호 앞자리
연 락 처	☏

2024년    5월     일

지원자 성명                         (자필 서명)

청심국제중학교장 귀하

<자기소개서 작성 시 유의사항>

1. 자기소개서는 평가를 위한 중요한 자료이므로 반드시 본인이 작성하여야 하며, 사실에 입각하여 정직하게 학교 특성과 연계한 지원동기, 꿈과 끼를 살리기 위한 활동계획, 진로계획 등을 기술하십시오.

※ 자기소개서의 대리작성, 허위작성 혹은 표절 시에는 사후에도 입학 취소 등 불이익 부과

2. 본문에는 자신의 경험이나 사례 등을 들어 구체적으로 작성하되, 학생 본인을 식별할 수 있는 내용(학생 이름, 학생 재학학교명 등), 부모의 사회·경제적 지위를 유추할 수 있는 내용, 영어 등 각종 인증시험 점수, 경시대회 입상실적(우회적·간접적 기재 포함), 각종 자격증 취득사항, 청심국제중고에서 주관하여 실시한 모든 활동(영어캠프 포함) 등은 기재하지 마십시오.

① 본문에 영어 등 각종 인증시험 점수, 각종 대회 입상실적 기재 시 0점 처리함

② 부모의 사회·경제적 지위, 지원자 본인을 암시하는 내용 등 기재 시 해당 평가 항목 배점의 10%를 감점 처리함

③ 인증시험 및 대회 입상 증빙자료 등을 참고자료로 제출하는 경우, 우회적·간접적인 진술에도 전체항목 0점 처리함

3. 반드시 아래 제시된 형식에 따라 본 서식만 사용하여 띄어쓰기 제외하고 1,500자 이내 작성하십시오.

※ A4용지에 신명조로 11포인트 크기로 작성하고, 줄간격은 160%, 좌우여백은 5

(하단 네모 박스는 위 형식이 자동으로 설정되어 있으며, 복사/붙여넣기 하신 경우 제시된 형식에 맞추세요.)

4. 자기소개서를 작성한 후 전‧편입학 지원서와 함께 일괄 제출하십시오.

5. 표지와 본문이 분리되지 않도록 좌측 상단을 클립으로 묶어 주십시오.

6. 자기소개서는 전‧편입학 전형 및 전‧편입학 후 학생 지도 자료로 활용되며, 비공개 문서로 관리될 것입니다.

<자기소개서 3페이지 중 2페이지>		수험번호	※비워둘 것

□ 나의 꿈과 끼, 인성(1,500자 이내, 띄어쓰기 제외)

○ 본인이 스스로 학습계획을 세우고 학습해 온 과정과 그 과정에서 느꼈던 점, 학교 특성과 연계해 본교에 관심을 갖게 된 동기, 중학교 전·편입학 후 자기주도적으로 본인의 꿈과 끼를 살리기 위한 활동계획 및 중학교 졸업 후 진로계획에 관하여 구체적으로 기술하십시오.

○ 본인의 인성(배려, 나눔, 협력, 타인 존중, 규칙준수 등)을 나타낼 수 있는 개인적 경험 및 이를 통해 배우고 느낀 점을 구체적으로 기술하십시오.

<자기소개서 3페이지 중 3페이지>		수험번호	※비워둘 것

※ 지원자 성명 등 본인 임을 식별할 수 있는 내용 및 배제사항 기재 금지

양식 3		개인정보 활용 동의서

개인정보 활용 동의서

본 전‧편입학원서에 기재된 지원자의 개인정보는 전‧편입학관리업무의 원활한 수행을 위하여 개인정보의   수집․유출․오용․남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호하도록 한 개인정보보호법 규정에 따라 다음과

같이 수집․이용․제공됩니다.

1. (개인정보 처리의 법령상 근거)

본 전‧편입학원서에 기재된 개인정보의 처리업무는 초․중등교육법 제47조 및 동법 시행령

제81조, 제82조, 제84조, 제98조 및 본교의 전‧편입학전형 실시계획 등에 근거하고 있습니다.

2. (정보주체의 권리)

지원자는 자신이 제공한 개인정보에 대하여 개인정보 보호법 제4조 및 제35조부터 제38조까지에

따라 열람․처리․정지․정정․삭제․파기 등을 요구할 수 있으며, 개인정보 보호법을 위반한 행위로

인한 손해 발생시에는 개인정보 보호법 제39조에 따라 손해배상을 청구할 수 있습니다.

3. (개인정보 수집항목)

전‧편입학관리 업무의 원활한 수행을 위하여 수집하는 개인정보는 성명, 생년월일, 성별, 증명사진,

주소, 전화번호, 학력, 출결사항, 사회통합전형 대상자의 경우 보호자의 소득 등 기타 제출서류에

기록된 정보 등 입니다.

4. (개인정보의 수집․이용 목적)

수집한 지원자의 개인정보는 원서접수, 지원자격․지원결격 사유 확인, 지원자 본인확인, 합격자 명부

관리, 합격증명서 발급, 통계자료 산출 등 전‧편입학관리 업무를 위한 정보로 이용됩니다.

5. (개인정보 제공)

수집한 개인정보는 지원자격․ 지원결격 사유 조회 등을 위하여 지원자가 재학중인 학교 등 관련된

기관에 제공될 수 있습니다.

6. (개인정보의 보유기간 및 이용기간)

수집한 개인정보는 전‧편입학관리 업무를 계속하는 동안 보유 · 이용할 수 있으며, 전‧편입학 관리

업무 완료 후 5년 간 보관 및 감사의 목적으로만 관리하고 이후에는 모두 폐기합니다.

7. (개인정보의 수집․이용․제공에 대한 동의 거부)

지원자는 개인정보의 수집․이용․제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원

결격 사유 조회 등 전‧편입학관리 업무를 수행할 수 없으므로 원서를 접수할 수 없습니다.

본 전‧편입학원서의 개인정보 수집․이용․제공에 동의합니다. □

지원자  성명:               (서명  또는  인)

보호자  성명:               (서명  또는  인)

청심국제중학교장 귀하

양식 4		외국학교 수학 및 체류 사항

외국 학교에서의 수학 및 체류 사항

(외국학교 재학자만 해당)

■ 지원자 (이름 :             )

국외 거주(체류)국	체 류 기 간	체류일수
	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일
	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일
	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일
	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일
	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일
계		( )일

학 교 명	소재국 --------- 도시	이수 학년	입 학 년월일	전학(졸업) 년월일	재학기간 (년, 개월)
			( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월
			( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월
			( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월
			( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월
			( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월
외국학교 총 재학 학기 (국내 학기 기준) : ( )학기

※ 외국의 초·중·고에서 수학한 모든 학교를 기재하고 학교명은 공식 영문 명칭을 영어로 기재

양식 5		학적 서류 진위 확인서

학적 서류 진위 확인서

(외국학교 재학자만 해당)

접수번호		(※비워둘 것)
파일 상 시트명							시트 상 학교번호
성 명	지원자		성별		남 ∙ 여		주민번호앞자리
	보호자						관계
주 소							연락처	지원자(학생)	☏
								보호자	☏
거 주 국				거주기간			년 월 일 ~ 년 월 일
외국재학학교				재학기간			년 월 일 ~ 년 월 일
				재학기간			년 월 일 ~ 년 월 일
				재학기간			년 월 일 ~ 년 월 일
위 학생의 학적 서류는 외국학교의 재적학교장이 발급한 학적 서류임을 확인하며, 만약 위․변조 서류로 확인될 경우에는 합격 및 입학 취소 등 모든 행정처분에 따를 것을 확인합니다. 2024년 5월 일 지원자: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인) 청심국제중학교장 귀하

양식 6		지원자 및 학부모 확인서

지역 전형 대상자 지원자 및 학부모 확인서

성 명	지원자		주민등록번호 앞자리
	학부모		관계
재학 학교	( ) 중학교 ( )년 ( )반 재학 중
본인은 2024학년도 전·편입학 지역전형 지원자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 추후 귀교의 실제 거주지 확인절차 및 방법에 성실하게 응할 것을 서약합니다. 만일 지원자격을 준수하지 않거나 지원자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격했음이 밝혀지거나, 실제 거주현황 조사 후 지원 시 사실과 다르다고 확인될 때에는 전·편입학 후에라도 전·편입학 허가가 취소될 수 있음에 동의합니다. ※‘거주지’라 함은 「민법」 제909조의 규정에 의한 친권자 또는 동법 제928조의 규정에 의한 후견인의 일상생활의 근거지를 말함 2024년 5월 일 지원자: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인) 청심국제중학교장 귀하

양식 7		지원자 및 학부모 확인서

사회통합 전형 대상자 지원자 및 학부모 확인서

성 명	지원자		주민등록번호 앞자리
	학부모		관계
재학 학교	( ) 중학교 ( )학년 ( )반 재학 중
사회통합전형 지원 유형	기회균등	유형( )
	사회다양성 A	유형( ), 본인 해당 가구원수/보험료( / )
	사회다양성 B	유형( ), 본인 해당 가구원수/보험료( / )
작성예시	유형( 다문화 가정 자녀 ), 본인 해당 가구원수/보험료( 5 / 289,523 )
본인은 2024학년도 전‧편입학 사회통합전형(기회균등/사회다양성A/사회다양성 B)의 유형( ) 지원자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원자격을 준수하지 않거나 지원자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다. 2024년 5월 일 지원자: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인) 청심국제중학교장 귀하

※ 지원 유형

- 기회균등:  (         ) 안에 유형 기입

- 사회다양성 A, B : (         ) 안에 유형과 본인 해당 가구원수 및 본인 해당 평균 보혐료를 기입

※ 건강보험료 기준 붙임 참고

양식 8		봉투표지

전형구분	일반□, 사회통합□
접수번호	(※비워둘 것)	접수일자	2024년 5월 일
지원자성명		재학 학교명

원서 접수 체크리스트(중학교)

1. 제출 서류(전입-국내전학생□ ,  편입-국외귀국학생□)

제출서류
전·편입학 지원서(양식 1)	□	(원본)외국학교 재학 전 기간 성적증명서와 재학증명서 각 1부 그에 대한 ‘아포스티유 확인서’ 1부 또는 ‘재외교육기관 확인서’ 또는 ‘영사 확인서’ 1부.	□
자기소개서 1부(양식 2)	□	외국학력인정학교 목록 파일상 시트명과 학교번호 포함해서 출력한 증명자료 1부	□
		학적서류 진위 확인서(양식 5) 1부	□
주민등록등본 1부 (전 가족 등재)	□	출국 전 국내 최종학교 정원외관리(면제)증명서 1부	□
		귀국 후 국내 재학증명서 1부	□
개인정보활용동의서 1부(양식 3)	□	출입국사실증명서(일반귀국: 학생), (특례: 학생, 부, 모) 1부	□
학교생활기록부 II 총 2부 (원본대조필)	□	외국학교에서의 수학 및 체류사항(양식 4)	□

2. 전형별 추가서류

전형구분	제출서류
사회통합전형 기회균등 □ 다양성 A □ 다양성 B □	-가족관계증명서 1부(부 또는 모 기준)		□
	-사회통합전형 대상자 지원자‧학부모 확인서 1부(양식 7)		□
	-직장건강보험료 -지역건강보험료 -혼합건강보험료 (지역+직장)	-건강보험자격득실확인서 부와 모 모두 각 1부	□
		-건강보험료 납부확인서(납부하는 해당자) 부, 모 각 1부 (2023년 6월~ 2024년 3월 평균납부액)	□
세부지원 범위	사회통합전형대상자 추가제출서류(직접 수기 기재)
			□
			□
			□
			□
특례	-재외국민등록등본 또는 해외거주사실 증명서(학생, 부, 모) 1부		□
국가유공자자녀	-보훈(지)청 발행 교육지원대상자 증명서 1부		□
지역	-지역전형 대상자 지원자‧학부모 확인서 1부(양식 6)		□

서류 제출 방법 안내

1. A4 서류 봉투에 준비된 전·편입 1·2단계 제출 서류들을 모두 넣은 후 봉인합니다.

※ 봉인된 서류는 본교 접수처에서 담당자가 봉투를 오픈하여 제출서류 재검토 과정을 진행합니다.

그러므로, 모든 서류는 A4 서류봉투에 넣은 후 봉인된 상태로 접수처에제출해주시기 바랍니다.

2. 봉인된 서류 봉투 앞면에 양식8_봉투표지(원서접수 체크리스트)를 출력하여 부착합니다.

3. 봉인된 서류 봉투 뒷면의 접지 부분에 학생 서명 또는 날인을 합니다.

서류봉투_앞면	서류봉투_뒷면
1) 양식 8. 출력하여 체크리스트 기재 2) 예시와 같이 봉투 앞면에 체크리스트 부착	1) 제출 서류를 넣은 후 서류 봉인 2) 접지 부분에 학생 이름 수기 기재 또는 날인