양식 1		전·편입학 지원서

2024학년도 청심국제중학교 전·편입학 지원서

접수번호

※                                                              (※비워둘 것)

지원자

성 명

국문)

성별

남 ․ 여

영문)

주민등록번호

앞자리

주 소

우편번호

연락처

지원자(학생)

☏

보호자

☏

재학 학교

[학교 주소]  우편번호

[학교명]

[         학년        반      번 재학]

지원 학년

(예비)중 1 □

(예비)중 3 □

지원 전형

일반 □

※(예비)중 3만

지역 □

※(예비)중 1만

사진

(3cm x 4cm 최근 3개월 이내, 교복불가, 컬러사진)

본인은 2024학년도 2월 귀교 제     학년으로 전·편입학을 하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

2024년       월       일

지원자:               (서명  또는  인)

보호자:               (서명  또는  인)

청심국제중학교장 귀하

※ 접수번호는 본교에서 기록합니다.

※ 영문 성명은 합격 시 교복 명찰에 사용되오니 주의해서 적으시기 바랍니다.

※ 반드시 연락 가능한 연락처를 적어주시기 바랍니다. 전편입학 전형 동안 연락이 되지 않아 생기는 불이익은 본인의 책임입니다. (보호자 연락처에는 상시 연락이 가능한 주 연락처를 기재해주세요!)

양식 2		자기소개서

청심국제중학교	2024학년도 자기주도 학습전형 자기소개서 (전‧편입학 전형)
			＊접수번호	※비워둘 것
			＊수험번호	※비워둘 것

지원자 기재 사항
성 명		성별	남ㆍ여	주민등록번호 앞자리
연 락 처	☏

2024년    월     일

지원자 성명                         (자필 서명)

청심국제중학교장 귀하

<자기소개서 작성 시 유의사항>

1. 자기소개서는 평가를 위한 중요한 자료이므로 반드시 본인이 작성하여야 하며, 사실에 입각하여 정직하게 학교 특성과 연계한 지원동기, 꿈과 끼를 살리기 위한 활동계획, 진로계획 등을 기술하십시오.

※ 자기소개서의 대리작성, 허위작성 혹은 표절 시에는 사후에도 입학 취소 등 불이익 부과

2. 본문에는 자신의 경험이나 사례 등을 들어 구체적으로 작성하되, 학생 본인을 식별할 수 있는 내용(학생 이름, 학생 재학학교명 등), 부모의 사회·경제적 지위를 유추할 수 있는 내용, 영어 등 각종 인증시험 점수, 경시대회 입상실적(우회적·간접적 기재 포함), 각종 자격증 취득사항, 청심국제중고에서 주관하여 실시한 모든 활동(영어캠프 포함) 등은 기재하지 마십시오.

① 본문에 영어 등 각종 인증시험 점수, 각종 대회 입상실적 기재 시 0점 처리함

② 부모의 사회·경제적 지위, 지원자 본인을 암시하는 내용 등 기재 시 해당 평가 항목 배점의 10%를 감점 처리함

③ 인증시험 및 대회 입상 증빙자료 등을 참고자료로 제출하는 경우, 우회적·간접적인 진술에도 전체항목 0점 처리함

3. 반드시 아래 제시된 형식에 따라 본 서식만 사용하여 띄어쓰기 제외하고 1,500자 이내 작성하십시오.

※ A4용지에 신명조로 11포인트 크기로 작성하고, 줄간격은 160%, 좌우여백은 5

(하단 네모 박스는 위 형식이 자동으로 설정되어 있으며, 복사/붙여넣기 하신 경우 제시된 형식에 맞는지 확인하세요.)

4. 자기소개서를 작성한 후 전‧편입학 지원서와 함께 일괄 제출하십시오.

5. 표지와 본문이 분리되지 않도록 좌측 상단을 클립으로 묶어 주십시오.

6. 자기소개서는 전‧편입학 전형 및 전‧편입학 후 학생 지도 자료로 활용되며, 비공개 문서로 관리될 것입니다.

<자기소개서 3페이지 중 2페이지>		수험번호	※비워둘 것

□ 나의 꿈과 끼, 인성(1,500자 이내, 띄어쓰기 제외)

○ 본인이 스스로 학습계획을 세우고 학습해 온 과정과 그 과정에서 느꼈던 점, 학교 특성과 연계해 본교에 관심을 갖게 된 동기, 중학교 전·편입학 후 자기주도적으로 본인의 꿈과 끼를 살리기 위한 활동계획 및 중학교 졸업 후 진로계획에 관하여 구체적으로 기술하십시오.

○ 본인의 인성(배려, 나눔, 협력, 타인 존중, 규칙준수 등)을 나타낼 수 있는 개인적 경험 및 이를 통해 배우고 느낀 점을 구체적으로 기술하십시오.

<자기소개서 3페이지 중 3페이지>		수험번호	※비워둘 것

※ 지원자 성명 등 본인 임을 식별할 수 있는 내용 및 배제사항 기재 금지

양식 3		개인정보 활용 동의서

개인정보 활용 동의서

본 전‧편입학원서에 기재된 지원자의 개인정보는 전‧편입학관리업무의 원활한 수행을 위하여 개인정보의   수집․유출․오용․남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호하도록 한 개인정보보호법 규정에 따라 다음과

같이 수집․이용․제공됩니다.

1. (개인정보 처리의 법령상 근거)

본 전‧편입학원서에 기재된 개인정보의 처리업무는 초․중등교육법 제47조 및 동법 시행령

제81조, 제82조, 제84조, 제98조 및 본교의 전‧편입학전형 실시계획 등에 근거하고 있습니다.

2. (정보주체의 권리)

지원자는 자신이 제공한 개인정보에 대하여 개인정보 보호법 제4조 및 제35조부터 제38조까지에

따라 열람․처리․정지․정정․삭제․파기 등을 요구할 수 있으며, 개인정보 보호법을 위반한 행위로

인한 손해 발생시에는 개인정보 보호법 제39조에 따라 손해배상을 청구할 수 있습니다.

3. (개인정보 수집항목)

전‧편입학관리 업무의 원활한 수행을 위하여 수집하는 개인정보는 성명, 생년월일, 성별, 증명사진,

주소, 전화번호, 학력, 출결사항, 사회통합전형 대상자의 경우 보호자의 소득 등 기타 제출서류에

기록된 정보 등 입니다.

4. (개인정보의 수집․이용 목적)

수집한 지원자의 개인정보는 원서접수, 지원자격․지원결격 사유 확인, 지원자 본인확인, 합격자 명부

관리, 합격증명서 발급, 통계자료 산출 등 전‧편입학관리 업무를 위한 정보로 이용됩니다.

5. (개인정보 제공)

수집한 개인정보는 지원자격․ 지원결격 사유 조회 등을 위하여 지원자가 재학중인 학교 등 관련된

기관에 제공될 수 있습니다.

6. (개인정보의 보유기간 및 이용기간)

수집한 개인정보는 전‧편입학관리 업무를 계속하는 동안 보유 · 이용할 수 있으며, 전‧편입학 관리

업무 완료 후 5년 간 보관 및 감사의 목적으로만 관리하고 이후에는 모두 폐기합니다.

7. (개인정보의 수집․이용․제공에 대한 동의 거부)

지원자는 개인정보의 수집․이용․제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원

결격 사유 조회 등 전‧편입학관리 업무를 수행할 수 없으므로 원서를 접수할 수 없습니다.

본 전‧편입학원서의 개인정보 수집․이용․제공에 동의합니다. □

지원자  성명:               (서명  또는  인)

보호자  성명:               (서명  또는  인)

청심국제중학교장 귀하

양식 4		외국학교 수학 및 체류 사항

외국 학교에서의 수학 및 체류 사항

(외국학교 재학자만 해당)

■ 지원자 (이름 :             )

국외 거주(체류)국	체 류 기 간	체류일수
	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일
	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일
	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일
	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일
	년 월 일 ~ 년 월 일	( )일
계		( )일

학 교 명	소재국 --------- 도시	이수 학년	입 학 년월일	전학(졸업) 년월일	재학기간 (년, 개월)
			( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월
			( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월
			( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월
			( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월
			( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월 ( )일	( )년 ( )월
외국학교 총 재학 학기 (국내 학기 기준) : ( )학기

※ 외국의 초·중·고에서 수학한 모든 학교를 기재하고 학교명은 공식 영문 명칭을 영어로 기재

양식 5		학적 서류 진위 확인서

학적 서류 진위 확인서

(외국학교 재학자만 해당)

접수번호		(※비워둘 것, 본교에서 기록)
파일 상 시트명							시트 상 학교번호
성 명	지원자		성별		남 ∙ 여		주민번호앞자리
	보호자						관계
주 소							연락처	지원자(학생)	☏
								보호자	☏
거 주 국				거주기간			년 월 일 ~ 년 월 일
외국재학학교				재학기간			년 월 일 ~ 년 월 일
				재학기간			년 월 일 ~ 년 월 일
				재학기간			년 월 일 ~ 년 월 일
위 학생의 학적 서류는 외국학교의 재적학교장이 발급한 학적 서류임을 확인하며, 만약 위․변조 서류로 확인될 경우에는 합격 및 입학 취소 등 모든 행정처분에 따를 것을 확인합니다. 2024년 월 일 지원자: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인) 청심국제중학교장 귀하

양식 6		지원자 및 학부모 확인서

지역 전형 대상자 지원자 및 학부모 확인서

성 명	지원자		주민등록번호 앞자리
	학부모		관계
재학 학교	( ) 중학교 ( )년 ( )반 재학 중
본인은 2024학년도 전·편입학 지역전형 지원자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 추후 귀교의 실제 거주지 확인절차 및 방법에 성실하게 응할 것을 서약합니다. 만일 지원자격을 준수하지 않거나 지원자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격했음이 밝혀지거나, 실제 거주현황 조사 후 지원 시 사실과 다르다고 확인될 때에는 전·편입학 후에라도 전·편입학 허가가 취소될 수 있음에 동의합니다. ※‘거주지’라 함은 「민법」 제909조의 규정에 의한 친권자 또는 동법 제928조의 규정에 의한 후견인의 일상생활의 근거지를 말함 2024년 월 일 지원자: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인) 청심국제중학교장 귀하

양식 7		지원자 및 학부모 확인서

사회통합 전형 대상자 지원자 및 학부모 확인서

성 명	지원자		주민등록번호 앞자리
	학부모		관계
재학 학교	( ) 중학교 ( )학년 ( )반 재학 중
사회통합전형 지원 유형	기회균등	유형 ( )
	사회다양성 A	유형 ( ), 가구원수/보험료 ( / )
	사회다양성 B	유형 ( ), 가구원수/보험료 ( / )
작성예시	유형( 다문화 가정 자녀 ), 본인 해당 가구원수/보험료( 5 / 289,523 )
본인은 2024학년도 전‧편입학 사회통합전형(기회균등/사회다양성 A/사회다양성 B)의 유형( ) 지원자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원자격을 준수하지 않거나 지원자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다. 2024년 월 일 지원자: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인) 청심국제중학교장 귀하

※ 지원 유형

- 기회균등:  (         ) 안에 유형 기입

- 사회다양성 A, B : (         ) 안에 유형과 본인 해당 가구원수 및 본인 해당 평균 보혐료를 기입

※ 건강보험료 기준 붙임 참고

별첨 2		사회다양성 대상자 A, B 지원 자격 적용 기준(소득분위 8분위 이하)

사회다양성 대상자 A, B 지원 자격(소득분위 8분위 이하) 적용 기준

❍ 근거 : 「2022 건강보험료 소득판정기준표」

❍ 소득분위 8분위(기준중위소득 160%) 이하 증명

- 건강보험료(최근 10개월 평균액) 기준을 적용

- 건강보험료 확인 시, 부․모 모두 확인(단, 이혼으로 인한 ‘한부모가정’은 주민등록등본 상 거주를 같이하고 건강보험자격득실확인서(이하 확인서) 상 지원학생이 피부양자 등으로 등록되어 있는 부 또는 모의 자료를 확인, 거주와 확인서 피부양자 등록 요건이 동일하지 않은 경우 확인서에 지원학생이 피부양자 등으로 등록된 부 또는 모의 자료 확인)

2022 소득 8분위 건강보험료 적용 기준표

※ 「2022 건강보험료 소득판정기준표」

(단위: 원)

가구원 수*	소득기준(원)	건강보험료 본인부담금(원)
		직장가입자	지역가입자	혼합
2인	5,216,000	182,739	190,860	185,461
3인	6,712,000	235,821	258,283	240,332
4인	8,194,000	287,535	320,986	296,681
5인	9,639,000	350,228	386,763	370,489
6인	11,051,000	398,320	435,141	434,898
7인	12,449,000	473,200	511,899	511,709
8인	13,847,000	511,709	549,554	567,870
9인	15,244,000	567,870	602,760	663,895
10인	16,642,000	663,895	684,512	850,979

* 주민등록표에 기재된 학생과 생계․주거를 같이하는 부‧모 및 2촌 이내의 형제‧자매

(부모가 모두 없는 경우에 한해 조부‧모 포함, 조부․모 없는 경우 외조부․모 포함)

유의 사항

❍ 휴직 등의 사유로 일정기간 건강보험료를 납부하지 않은 경우

- 보험료 유예기간을 제외하고 휴직 전후 보험료 납입기준을 적용하되 최근 납부 기준으로 함.

❍ 적용기간 중 보험료 정산 후 환급을 받거나 더 많이 낸 경우

- 보험료 정산 금액까지 포함해서 평균액을 적용

양식 8		봉투표지	접수일자	2024년 2월 일

전형구분	일반□, 지역□
접수번호	(※비워둘 것)	연락처	지원자
			보호자
지원자명		성별
생년월일		재학 학교명

원서 접수 체크리스트(중학교)

1. 제출 서류(전입-국내전학생□ ,  편입-국외귀국학생□)

제출서류
전·편입학 지원서(양식 1)	□	(원본)외국학교 재학 전 기간 성적증명서와 재학증명서 각 1부 그에 대한 ‘아포스티유 확인서’ 1부 또는 ‘재외교육기관 확인서’ 또는 ‘영사 확인서’ 1부.	□
자기소개서 1부(양식 2)	□	외국학력인정학교 목록 파일상 시트명과 학교번호 포함해서 출력한 증명자료 1부	□
		학적서류 진위 확인서(양식 5) 1부	□
주민등록등본 1부 (전 가족 등재)	□	출국 전 국내 최종학교 정원외관리(면제)증명서 1부	□
		귀국 후 국내 재학증명서 1부	□
개인정보활용동의서 1부(양식 3)	□	출입국사실증명서(일반귀국: 학생), (특례: 학생, 부, 모) 1부	□
학교생활기록부 II 총 2부 (원본대조필)	□	외국학교에서의 수학 및 체류사항(양식 4)	□

2. 전형별 추가서류

전형구분	제출서류
사회통합 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □	-가족관계증명서 1부(부 또는 모 기준)		□
	-사회통합전형 대상자 지원자‧학부모 확인서 1부(양식 7)		□
	-직장건강보험료 -지역건강보험료 -혼합건강보험료 (지역+직장)	-건강보험자격득실확인서 부와 모 모두 각 1부	□
		-건강보험료 납부확인서(납부하는 해당자) 부, 모 각 1부 (2023년 3월 ~ 2023년 12월 평균납부액)	□
세부지원 범위	사회통합전형대상자 추가제출서류(직접 수기 기재)
			□
			□
			□
			□
특례	-재외국민등록등본 또는 해외거주사실 증명서(학생, 부, 모) 1부		□
국가유공자자녀	-보훈(지)청 발행 교육지원대상자 증명서 1부		□
지역	-지역전형 대상자 지원자‧학부모 확인서 1부(양식 6)		□

서류 제출 방법 안내

1. A4 서류 봉투에 준비된 전·편입 1·2단계 제출 서류들을 모두 넣은 후 봉인합니다.

※ 봉인된 서류는 본교 접수처에서 담당자가 봉투를 오픈하여 제출서류 재검토 과정을 진행합니다.

그러므로, 모든 서류는 A4 서류봉투에 넣은 후 봉인된 상태로 접수처에 제출해주시기 바랍니다.

2. 봉인된 서류 봉투 앞면에 양식8_봉투표지(원서접수 체크리스트)를 출력하여 부착합니다.

3. 봉인된 서류 봉투 뒷면의 접지 부분에 학생 서명 또는 날인을 합니다.

서류봉투_앞면	서류봉투_뒷면
1) 양식 8. 봉투표지출력하여 체크리스트 기재 2) 예시와 같이 봉투 앞면에 체크리스트 부착	1) 제출 서류를 넣은 후 서류 봉인 2) 접지 부분에 학생 이름 수기 기재 또는 날인