서식  5

선배동행 참여 신청서 및 추천서 (선배동행자용)

『2022 선배동행자 신청서 및 추천서』

성 명
생년월일				성별
졸업 학교명 (해당하는 모든 학교 기재)	초등학교
	중학교
	고등학교
주 소					휴대폰번호		☎
					이메일
현 소 속	대학(원)생	대학교 학과 전공 (0학년 / 0학기)
	대학(원)생 외

1. 지원 동기 및 본인의 장단점 등을 포함하여 자기소개를 부탁드립니다. (200자 이내)

2. 2022 선배동행 참여를 통해 성취하고자 하는 목표가 있다면 말씀해 주세요. (200자 이내)

3. 2022 선배동행 멘토링에서 앞으로의 활동계획(다짐 등)을 말씀해 주세요. (200자 이내)

위의 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

향후 본 프로그램과 관련하여 제출하는 지원서 및 제출 서류에 대한 활용에 동의합니다.

2022년      월      일

선배동행자 신청인              (인/서명)

추천자   구분:             성명:             (인/서명)

청심국제중고등학교장 귀중

서식  6

개인정보 수집 및 활용 동의서 (선배동행자용)

개인정보 수집 및 활용 동의서[선배동행자용]

□ 개인정보 수집 및 활용

경기도교육청은 2022 선배동행 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

< 개인정보를 제공받는 자 >

경기도교육청, 교육지원청, 운영학교

< 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 >

2022 선배동행자 자격 조회 및 운영(연결, 멘토링 활동, 기타 운영 및 사후 관리)

< 수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목 >

ㅇ 일반 정보: 성명, 소속기관(기관명, 학년), 생년월일, 성별, 주소, 전화번호

ㅇ 민감 정보: 출신ㆍ졸업 학교명, 소속기관명, 전공(전문분야) 등

< 개인정보의 보유 및 이용기간 >

신청일로부터 사업 종료 후 3년까지

※ 후배동행자와 연결이 되지 않을 시 사업 종료 즉시 파기

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보(민감정보 포함) 수집 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

다만, 개인정보(민감정보 포함) 수집 및 활용을 거부할 경우 2022 선배동행 운영 시 선배동행 연결, 멘토링 활동, 기타 운영 및 사후 관리의 진행이 불가능하므로 경기도교육청은 선배동행자 참여 신청 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공

경기도교육청은 2022 선배동행 운영을 위해 위의 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

<개인정보를 제공받는 자>

해당학교 및 2022 선배동행 연결 후배동행자(멘티)

<개인정보 이용 목적>

2022 선배동행 운영(연결, 멘토링 활동, 기타 운영 및 사후 관리)

위 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2022년   월   일

신청자 :            (서명)

서식  7

행정정보 공동이용 사전 동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 :

2. 이용사무(이용목적) :  성범죄 및 아동학대 조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	성범죄 및 아동학대 조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2022년  월 일

대상자   본인           성    명 :          (서명 또는 인)

전화번호 :

서식  8

선배동행자 결격 확인서(예시)

확  인  서 (예시)

본인은 선배동행자로 위촉됨에 있어, 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제20조의5 제2항에 따라 아래의 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다.

※ 위촉 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉됨

	결격사유 (제20조의5 제2항)
1.「국가공무원법」 제33조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 2.「아동･청소년의 성보호에 관한 법률」에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄 또는 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」에 따른 성폭력범죄를 범하여 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니하였거나, 금고 이상의 형이나 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 유예ㆍ면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 3.「청소년 보호법」제2조제5호가목3) 및 같은 목 7)부터 9)까지의 청소년 출입ㆍ고용금지업소의 업주나 종사자

2022년    월    일

선배동행자:              (서명)

청심국제중고등학교장 귀하

서식  9

2022 선배동행자 서약서

2022 선배동행자 서약서

본인은 경기도교육청(이하 ‘교육청’)의 2022 선배동행자로서 책임감을 갖고 아래의 사항을 성실히 준수하며, 아래 사항을 위반할 경우 참여 제한, 위반사항에 따른 제재 등 행정적․법적 조치가 이루어 질 수 있음을 이해하였고, 그에 따른 책임 및 제재 등의 조치에 동의합니다.

1. (신청) 본인은 2022 선배동행 신청과정에서 선배동행자의 자격사항 등의 조건을 확인하고 그에 따른 적법한 신청을 하였음에 동의합니다.

2. (선발) 본인은 2022 선배동행 선발과정에서 경기도교육청, 활동기관에 허위서류 제출, 청탁 등의 부정한 방법을 쓰지 않았음을 확인하고, 이해관계가 없는 활동기관에서 선배동행활동을 성실하게 수행할 것에 동의합니다.

3. (선배동행 활동) 본인은 동 사업의 목적에 맞는 업무를 수행하고, 선배동행 활동 기준을 준수함에 동의합니다.

- 멘토링 활동 외의 활동기관 업무보조(단순노무) 금지

4. (준수의무) 본인은 아래의 의무사항을 성실히 이행할 것을 동의합니다.

가. 사전교육이수 및 서류 제출의무: 신청서 및 동의서, 서약서, 연수 수강 등 선배동행활동 시작 전 사전준비사항

나. 선배동행시간표 안내 의무: 후배동행자와 합의된 선배동행 가능 시간을 선배동행활동 시작 전에 후배동행자에게 안내

다. 활동일지 입력의무: 선배동행 활동 후 즉시 멘토링 내용을 활동일지에 상세하고 정확하게 입력하고, 내용이 중복된 것은 아닌지 등 확인할 것

라. 선배동행 중단 신고 의무: 실비는 선배동행 참여 중에만 수혜가능함을 숙지하고, 선배동행 활동중단사유 발생할 경우 즉시 후배동행자 소속 학교담당자 및 모니터링 담당자에게 사실을 알리고 선배동행을 중단

5. (활동방법) 본인은 반드시 경기도교육청에서 고지한 활동방법으로 선배동행에 참여함을 확인하고, 만약 이에 위반되는 상황이 발생할 경우 경기도교육청에 신고할 의무가 있음에 동의합니다.

6. (활동시간) 본인은 원칙적으로 후배동행자와 서로 합의된 시간에 선배동행활동을 시행함을 동의합니다. 이외 시간에 멘토링 활동이 진행될 경우 멘토링 시작 전에 후배동행자 및 활동학교와 협의하여 정하겠습니다.

7. (제재) 본인은 부정근로 등 아래 의무위반이 발생한 경우, 해당 사유에 따른 제재 및 선배동행 참여 제한됨에 동의합니다.

가. 부정근로

- 허위근로 : 해당 수당 환수 및 선배동행 활동 중지, 확정일로부터 2년 선배동행 참여 제한

- 대리근로 : 해당 수당 환수 및 선배동행 활동 중지, 확정일로부터 1년 선배동행 참여 제한(선배동행자와 대리선배동행자 모두 제재)

- 대체근로 : 선배동행 활동 중지, 확정일로부터 1년 선배동행 참여 제한

나. 부적격자 : 선발요건을 충족하지 못한 자가 선발된 경우 해당 수당 환수 및 선배동행 활동 중지

다. 기    타 : 활동기관 및 후배동행자의 지속적인 민원에 따라 경기도교육청이 사실관계 확인 후 불성실한 선배동행자로 판단하는 경우 최대 1년 선배동행 참여 제한

8. (반환동의) 본인은 아래의 사유 발생 시, [공공재정환수법]에 따라 제재 부과금 및 가산금과 해당 수당을 경기도교육청에 즉시 반환할 것을 동의합니다.

가. 경기도교육청 및 교육지원청이 활동지원금 지급 시 행정처리 실수로 인한 초과지급분

나. 기타 적법한 사유 없이 지급받은 금액이라고 인정되는 경우

9. (이해관계 회피) 본인은 선배동행 활동기관(후배동행자 학교) 관리자(교감, 교장)와 가족관계(배우자, 직계혈족)인 경우, 해당 교육지원청에 이를 사전에 고지하여 이해관계가 없는 활동학교로 연결될 수 있도록 하여 투명한 선배동행관리를 위해 동 의무를 준수할 것에 동의합니다. 또한 사전에 미고지 이행사실이 이후에 발견될 경우 환수 및 자격제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 동의합니다.

10. (점검) 본인은 경기도교육청 및 운영학교가 선배동행 활동 운영실태를 파악하기 위해 상시 또는 불시로 점검하는 과정에서 자료 제출, 면담 등의 요구사항을 성실히 이행할 것을 동의합니다.

11. (사업계획 및 업무처리기준 준수) 본인은 선배동행 시행계획 및 업무처리기준을 준수하고, 동 사업 취지에 따라 선배동행자(멘토)의 의무를 성실하게 이행할 것을 동의합니다.

2022년 3월 00일

선배동행자 소속기관:

서약자:            (서명/인)

(참고) 선배동행자(멘토) 제재 사유

아래는 교육청의 2022 선배동행 참여 선배동행자(멘토)의 자격해제 사유(업무처리기준)로 행정적 조치에 더하여 사유별로 그에 따른 법적 조치도 이루어질 수 있습니다.

※ 선배동행자(멘토) 제재

- 장학수당 신청내용 및 제출서류가 허위로 판명될 경우

- 부정근로 사례가 적발된 경우

- 기관으로부터 선배동행자(멘토)에 대한 민원이 발생하고, 그 내용이 사실로 밝혀진 경우

- 경기도교육청 및 교육지원청, 활동학교에서 안내하는 선배동행자(멘토)의 의무를 다하지 않은 경우

- 선배동행 활동학교 배정 이후 일방적으로 멘토링 활동을 거부하는 경우

- 이외 경기도교육청이 판단하였을 때 선배동행자(멘토)로서의 태도가 불량하거나, 명예를 실추시킨다고 판단되는 경우, 내부문서로 구체적인 사유를 작성ㆍ보관하고 자격을 해제할 수 있음