	방과후학교(1인1악기) 운영 제안서

지원과목																	사 진 최근3개월이내에 촬영 (3 × 4)
성명			(국문)						(영문)
1. 인적사항
성별	남 ․ 여			생년월일							E-mail
현주소	(우편번호: )											전화 번호		핸드폰 :
														자 택 :
2. 학력사항
학위명(구분)		학교명(소재지)							학위 취득 기간						전공(학과)명
		고등학교( )							. . . ~ . . .
		대 학 교( )							. . . ~ . . .
		대 학 원( )							. . . ~ . . .
3. 전공 및 교육 관련 수상경력 · 연수 이수실적 · 교원자격증
취득년월일						종 별										시행청

4. 경력 사항(최근 경력부터 기재)
기 간	근무 년 월	근무기관명(근무 분야)	직위
. . . ~ . . .	년 월
. . . ~ . . .	년 월
. . . ~ . . .	년 월
. . . ~ . . .	년 월
. . . ~ . . .	년 월
. . . ~ . . .	년 월
. . . ~ . . .	년 월

붙임: 1. 자기소개서(본교양식) 1부.

2. 프로그램운영계획서(본교양식) 1부.  끝.

위 기재사항은 사실과 다름이 없습니다.

20  년   월    일

지원자 :             (인 또는 서명)

* 인 또는 서명 필수

자 기 소 개 서

1. 지원 동기 및 교육관

2.  방과후학교 교육 활동 계획

3. 방과후학교 교육 활동 경험

20 년  프로그램운영계획서

교과명		대상학년			지도강사
지도 목표 및 지도내용
평가방법
교재 및 학습 자료
차시	주제		활동내용				비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

[붙임4]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 청심국제중고등학교 기관 (시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 청심국제중고등학교 기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
가평 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 청심국제중고등학교

2. 이용사무(이용목적) : 범죄경력(유무)조회(성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련전력 조회)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	범죄경력(유무)조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □외국인등록) 번호 :                -

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

20  년     월     일

대상자   본인           성    명 :             (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :